Przełom w leczeniu AERD: rola IgE w doborze skutecznej terapii

Co fascynuje w badaniach nad AERD?

Badanie przeprowadzone przez badaczy z Mass General Brigham stanowi retrospektywną analizę dokumentacji medycznej pacjentów z rejestru chorych na chorobę dróg oddechowych zaostrzaną przez aspirynę (AERD). AERD charakteryzuje się triadą objawów: astmą, przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa oraz reakcjami oddechowymi na inhibitory cyklooksygenazy-1. Choroba ta cechuje się nadprodukcją cytokin typu 2, eozynofilią we krwi i tkankach oraz zaburzoną produkcją leukotrienów cysteinylowych. Pacjenci z AERD są szczególnie narażeni na nawrót polipów nosa po zabiegach chirurgii endoskopowej zatok (ESS). W analizie uwzględniono dane pacjentów leczonych w okresie od stycznia 2013 do lipca 2024 roku, którzy wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu zatwierdzonym przez lokalną komisję bioetyczną.

Populacja badana obejmowała 178 pacjentów z AERD, z czego 58 osób otrzymywało terapię skojarzoną aspiryną po desensytyzacji (ATAD) i dupilumabem, a 120 pacjentów kontynuowało monoterapię ATAD. Terapia aspiryną po desensytyzacji (ATAD) jest uznaną metodą leczenia pacjentów z AERD, która poprawia przekrwienie nosa, zmysł węchu i opóźnia nawrót polipów nosa po operacji, jednak odpowiedź kliniczna na ATAD jest zmienna, a niektórzy pacjenci nie tolerują tego leczenia. Z kolei dupilumab, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi IL-4Rα, wykazuje skuteczność zarówno w astmie, jak i przewlekłym zapaleniu zatok z polipami nosa u pacjentów z AERD, poprawiając objawy zatokowo-nosowe i astmatyczne oraz zmniejszając potrzebę stosowania doustnych kortykosteroidów i zabiegów chirurgicznych. Grupy nie różniły się istotnie pod względem płci, rasy, historii palenia, liczby przebytych zabiegów chirurgii endoskopowej zatok (ESS), częstości nawrotów polipów po operacji, wartości FEV1%, liczby eozynofili czy wyjściowego stosowania prednizonu. Pacjenci z grupy leczonej terapią skojarzoną byli jednak starsi (57,8±12,4 vs 53,0±11,7 lat, p=0,01) i mieli znacząco wyższe wyjściowe stężenia IgE (494±702 IU/mL vs 155±355 IU/mL, p=0,002) w porównaniu z grupą monoterapii ATAD.

Jak interpretować różnice w odpowiedzi na ATAD?

Analiza wyników wykazała, że pacjenci pozostający na monoterapii ATAD osiągnęli istotnie większą redukcję całkowitej punktacji w kwestionariuszu SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test-22) po rozpoczęciu leczenia ATAD w porównaniu z pacjentami, którzy ostatecznie wymagali dodania dupilumabu (średnia zmiana -22,8±22,0 vs -7,97±19,2, p<0,001). Podobnie, pacjenci z grupy monoterapii ATAD wykazali znaczącą poprawę w wynikach testu kontroli astmy (ACT) w porównaniu z grupą, która później otrzymała dupilumab (średnia zmiana 2,22±5,9 vs -0,41±5,4, p<0,01). Wyniki te sugerują, że mniej wyraźna odpowiedź na ATAD była związana z późniejszą potrzebą wprowadzenia terapii biologicznej.

Co istotne, u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na ATAD, którzy następnie otrzymali dupilumab, nie zaobserwowano istotnej poprawy wyników SNOT-22 i ACT po samym ATAD w porównaniu z wartościami wyjściowymi przed ATAD. Natomiast po dodaniu dupilumabu do schematu leczenia zaobserwowano znaczącą poprawę w zakresie wyników SNOT-22, ACT oraz zmniejszenie liczby dni stosowania prednizonu w ciągu roku, zarówno w porównaniu z wartościami wyjściowymi przed ATAD, jak i po leczeniu ATAD. Pacjenci w grupie terapii skojarzonej stosowali ATAD przez średnio 41,2±33,7 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia dupilumabem, a następnie kontynuowali leczenie skojarzone przez średnio 41,6±16,7 miesięcy obserwacji klinicznej. Spośród pacjentów stosujących terapię skojarzoną, 35 kontynuowało ten sam schemat ATAD, 15 zmniejszyło dawkę ATAD, a 8 całkowicie przerwało leczenie ATAD. Pacjenci, którzy zmniejszyli dawkę lub przerwali ATAD, jako przyczyny podawali wystarczającą korzyść z dupilumabu (n=15), działania niepożądane ATAD (n=6), brak skuteczności ATAD (n=1) oraz okołozabiegowe przerwanie ATAD (n=1). W grupie monoterapii ATAD (n=120) pacjenci byli obserwowani podczas leczenia ATAD przez średnio 40,6±39,2 miesięcy; 95 pacjentów kontynuowało ATAD, 21 przerwało leczenie, a 4 było nieznanych/utraconych dla obserwacji.

Czy IgE może decydować o strategii leczenia?

Wyniki badania sugerują, że stężenie IgE w surowicy może służyć jako użyteczny biomarker pomagający w wyborze między monoterapią ATAD a terapią biologiczną u pacjentów z AERD. Badanie wskazuje również na możliwość istnienia różnych endotypów AERD, częściowo zależnych od cytokin typu 2. Pomimo znanych działań niepożądanych ATAD, tylko 17% pacjentów przerwało leczenie, co sugeruje akceptowalną adherencję do ATAD w rzeczywistej praktyce klinicznej u odpowiednio dobranych pacjentów z AERD reagujących na ATAD. Chociaż ATAD jest skuteczną opcją leczenia dla wielu pacjentów z AERD, około 1/3 pacjentów może dodatkowo wymagać dołączenia dupilumabu. Ponadto w kohorcie ATAD i dupilumabu niektórzy pacjenci mogli bezpiecznie zmniejszyć dawkę ATAD lub przerwać ATAD po rozpoczęciu leczenia dupilumabem bez znacznego pogorszenia kontroli objawów.

Badanie ma pewne ograniczenia, w tym retrospektywny charakter, oparcie głównie na wynikach raportowanych przez pacjentów oraz ograniczoną długoterminową obserwację w grupie monoterapii ATAD. Ponadto, indywidualny czas trwania leczenia był zmienny, co mogło wpłynąć na różnice w odpowiedzi między kohortami. Pacjenci poszukujący opieki w ośrodku trzeciego stopnia referencyjności mogą reprezentować populację z cięższym przebiegiem choroby, niereprezentującą ogólnej populacji pacjentów z AERD. Przyszłe prospektywne i mechanistyczne badania oceniające współleczenie aspiryną i dupilumabem w AERD w korelacji z anatomicznymi i fizjologicznymi miarami choroby oraz biomarkerami immunologicznymi, takimi jak IgE, będą kształtować nasze zrozumienie współleczenia dupilumabem i ATAD. Duże, wieloośrodkowe badania prospektywne będą również pomocne w odpowiedzi na bardziej złożone pytania, w tym koszty, długoterminowe korzyści i działania niepożądane monoterapii ATAD, monoterapii dupilumabem oraz współleczenia ATAD i dupilumabem.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone przez Mass General Brigham analizuje skuteczność różnych metod leczenia choroby dróg oddechowych zaostrzanej przez aspirynę (AERD). W badaniu wzięło udział 178 pacjentów, z których 58 otrzymywało terapię skojarzoną aspiryną po desensytyzacji (ATAD) i dupilumabem, a 120 stosowało monoterapię ATAD. Wykazano, że pacjenci z monoterapią ATAD osiągnęli lepsze wyniki w testach SNOT-22 i ACT. Natomiast grupa wymagająca dodania dupilumabu charakteryzowała się wyższym poziomem IgE i słabszą odpowiedzią na samo ATAD. Po włączeniu dupilumabu do terapii zaobserwowano znaczącą poprawę stanu pacjentów. Badanie sugeruje, że poziom IgE może być biomarkerem pomocnym w wyborze optymalnej strategii leczenia. Około 1/3 pacjentów z AERD może wymagać terapii skojarzonej, a niektórzy pacjenci mogą bezpiecznie zredukować dawkę ATAD po rozpoczęciu leczenia dupilumabem.